非酒精性脂肪性肝病基础和临床未满足需求(2)

5 短链脂肪酸与NAFLD的发生、发展

作为肠道菌群酵解碳水化合物的产物，短链脂肪酸具有不可忽视的作用[10,11]。短链脂肪酸可上调紧密连接蛋白表达促进肠道屏障形成、降低血脂改善脂代谢、调节免疫应答与炎症反应、影响GLP-1和PYY分泌改变肠道蠕动、间接激活FXR受体，从而影响胆汁酸代谢，这些途径均可能影响到NAFLD的进展。因此，短链脂肪酸可作为NAFLD新型疗法的潜在靶点。然而，基于短链脂肪酸作用机制的新药尚需进一步评估其疗效及安全性，目前有关其在NAFLD临床研究中的应用较少。

6 NAFLD诊断和评估

NAFLD的诊断需要有弥漫性肝脂肪变的影像学或组织学证据，并且要排除酒精滥用等可以导致肝脂肪变的其他病因。 因为没有特异性症状和体征，大部分患者因偶然发现血清ALT、GGT增高或者影像学检查发现弥漫性脂肪肝而疑诊为NAFLD。NAFLD诊断和评估包括肝脂肪变、肝脏炎症和纤维化程度，有无代谢和心血管危险因素及并发症，是否并存其他原因的肝脏疾病等[12,13]。鉴于NASH是NAFLD进展至肝硬化和HCC的中间阶段且难以自行康复，在NAFLD患者中识别10%～30%的NASH更具临床意义，然而现有影像学技术和实验室检查等无创方法不能区分NAFLD与NASH。尽管存在创伤和并发症以及取样误差和病理观察者之间变异等缺点，肝活检至今仍是诊断NASH的金标准。肝活检可确切评估肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化，从而有助于判断病情和预后。非侵入性的方法诊断NASH和肝纤维化至今仍不能替代肝活组织检查，当前需要加强血清学标志物、基因组学、蛋白质组学、糖组学、代谢组学以及新兴影像学技术的研发和临床应用，因此目前迫切需要非创伤性诊断和评估方法用于监测NFALD程度和进展。

7 NAFLD的治疗

鉴于NAFLD是肥胖和代谢综合征累及肝脏的疾病，大多数患者肝组织学改变处于NAFLD阶段，治疗NAFLD的首要目标为减肥和改善IR，预防和治疗代谢综合征、糖尿病及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者生活质量并延长其寿命；次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致NASH和慢加急性肝功能衰竭；对于NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC及其并发症的发生[12,14]。NAFLD患者的疗效判断需综合评估人体学指标、血液生化指标以及上腹部B超等肝脏影像学变化，并监测药物的不良反应，从而及时调整治疗方案。在治疗和随访过程中，密切观察患者的生活方式以及体重、腰围和动脉血压变化，每隔3～6个月复查血液生化指标和糖化血红蛋白，6～12个月复查上腹部B超。血清转氨酶恢复正常和肝脂肪变消退，即使提示NASH改善也不代表肝纤维化程度不加剧。通过FibroScan、质子磁共振波谱和弹性磁共振成像动态观察肝脂肪变和纤维化程度在NAFLD疗效评估和新药研发中的作用有待进一步研究[12]。定期肝活检至今仍是评估NASH患者组织学变化的唯一标准，治疗NASH的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都能改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧或者NASH缓解而纤维化程度不加重。至今尚无有效药物可推荐用于NASH患者预防肝硬化和HCC，咖啡、阿斯匹林、二甲双胍、他汀类药物等对肝脏的有益作用仍需进一步用临床试验证实。

8 儿童NAFLD

儿童NAFLD定义为儿童及青少年肝脏慢性脂肪变性(年龄≤18岁)，累及5%以上的肝脏细胞，并除外饮酒及其他明确致病因素导致的肝脏慢性脂肪沉积的临床病理综合征。在大多数儿童中，NAFLD与胰岛素抵抗、肥胖及血脂异常有关[15]。NAFLD是儿童和青少年最常见的慢性肝病，正成为一个全球性的问题。儿童NAFLD发病率在全球范围内为5.0%～25.1%[16]，在肥胖儿童中更常见，近2/3的超重儿童患有NAFLD。有研究显示NAFLD患儿中有23%诊断为NASH，而9%甚至出现肝纤维化或肝硬化表现，NAFLD也是肝外并发症的独立危险因素，如心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、睡眠障碍和骨质疏松症等[17，18]。儿童、青少年的NAFLD的预防与治疗已经引起世界范围内的关注，成为一个主要的公共卫生问题。

研究显示，以低热量饮食以及体育活动为主要内容，以降低体重为目的的生活方式干预，是治疗NAFLD的基石[19]，但对于儿童，饮食控制有可能会损害儿童健康，影响其身体发育。美国胃肠病协会、美国肝病研究协会和美国胃肠病学院的指南建议以运动训练作为儿童NAFLD的主要治疗形式[20]。然而，针对NAFLD治疗最佳运动处方、运动训练内容、负荷(运动训练强度与运动量)、方法及评价指标等目前仍是大家探讨研究的内容。

文章来源：《中国普外基础与临床杂志》 网址: http://www.zgpwjcylczz.cn/qikandaodu/2021/0122/401.html